Independientemente del plan de seguro de salud que tenga (doméstico o visitantes), o si es un ciudadano estadounidense o turista, obtener cuidado de salud en los Estados Unidos puede ser bastante frustrante a veces. Es solo el desafortunado sistema de atención médica en EEUU y no es culpa de ninguna compañía de seguros en particular o el paciente.
¿Qué significa la red PPO?
PPO son siglas en inglés que significa organización de proveedores preferidos. Es un directorio de médicos, hospitales, laboratorios y otros centros médicos (colectivamente llamados proveedores) que han aceptado a participar en una red PPO específica. Algunas compañías de seguros tienen su propia red PPO, mientras otras utilizan una red PPO común que varias compañías de seguros comparten.
¿Los proveedores de la red PPO deben aceptar el seguro?
Sí. La red PPO no es simplemente una página amarilla o una búsqueda en internet. Enumera los proveedores que han firmado específicamente un contrato para aceptar a los pacientes de una red PPO en particular. No aceptar a los pacientes que tienen un seguro que participa en una red PPO específica cuando el proveedor está participando en esa red PPO es un incumplimiento de contrato.
Cuando llamé a un proveedor del directorio de la red PPO, me dijeron que no aceptarían el seguro o que nunca habían escuchado hablar sobre este seguro. ¿A qué se debe eso?
Asegúrese de haber proporcionado el nombre de la red PPO y no el nombre del producto de seguro, la compañía de seguros o incluso el agente/corredor de seguros.
Si proporcionó el nombre de la red PPO y aún no lo reconocen, probablemente se deba a la ignorancia del personal de recepción. Es posible que solo sepan o recuerden el nombre de 2 o 3 redes de PPO con las que tratan todos los días y no todas las redes de PPO con las que participa el médico y con las que firmaron los contratos. Obviamente, eso está fuera del control de cualquier compañía de seguros.
Si un proveedor de la red PPO se niega a aceptar el seguro, ¿qué debo hacer?
Esto no sucede a menudo. Sin embargo, en caso de que le suceda, tiene varias opciones:
-
Puede pagar de su bolsillo y presentar un reclamo de reembolso.
-
Póngase en contacto con otro proveedor.
-
Póngase en contacto con nosotros y nos comunicaremos con la persona adecuada de la red PPO que contactará y educará adecuadamente al personal del proveedor. En la mayoría de los casos, después de tales intervenciones, los proveedores aceptan el seguro y facturan a la compañía de seguros para evitar un incumplimiento de contrato y arriesgarse a que se cancele su contrato con la red PPO.
En algunos casos, un proveedor en particular puede haber dejado de participar en una red PPO en particular sin avisar a nadie. Incluso en ese caso, es necesario que la red PPO se dé cuenta de eso para que dicho proveedor pueda ser retirado del directorio.
Realmente me gustaría visitar a un médico específico, pero su nombre no aparece en el directorio de proveedores. ¿Puedo visitar a ese médico?
Sí, ciertamente puede visitar a ese médico. Estos planes no requieren que vaya solo a un proveedor dentro de la red. Algunas veces, un grupo de médicos trabajan en conjunto y solo uno de los médicos firmó un contrato con la red PPO en particular, pero cualquiera de los médicos de ese grupo vería a los pacientes y los cobraría como un proveedor dentro de la red. (Esto es para evitar papeleo excesivo para cada médico por cada compañía de seguros y red PPO). Algunas veces, el médico que quiere ver está realmente fuera de la red. Por supuesto, la situación exacta se puede resolver solo cuando llama a ese consultorio médico.
Cuando llamé a un médico de la red PPO, me dijeron que no aceptaban pacientes nuevos. ¿Cómo es posible?
Los proveedores que participan en una red PPO en particular no son empleados de la red PPO. Cada proveedor corre su práctica independiente, decide el horario de trabajo y decide si acepta nuevos pacientes o no. Si su práctica está demasiada ocupada para aceptar nuevos pacientes, eso está fuera del control de cualquier compañía de seguros.
Cuando llamé a un médico de la red PPO, me dijeron que la primera cita disponible es después de una semana. ¿Por qué es eso?
Cada médico hace su propio horario y disponibilidad. La compañía de seguros no tiene control sobre eso. El hecho de que un médico participe en la red PPO, no significa que esté disponible de inmediato. Al igual que tiene el seguro, millones de personas tienen el mismo seguro con la misma red PPO. Además del seguro que tiene, el mismo médico se ha registrado para aceptar pacientes de muchas otras compañías de seguros. Eso suma muchos millones más de personas aseguradas. Puede ver a otro proveedor o esperar a que ese proveedor esté disponible de acuerdo con su propio horario. Por supuesto, utilice su mejor juicio al seleccionar qué tipo de proveedor o centro médico es adecuado para su situación. Más información en eligiendo el proveedor médico adecuado.
Es muy común que la primera cita disponible para poder ver a un médico sea después de unos días. La espera de un especialista médico puede incluso ser de unos pocos meses.
Eso es sólo el estado triste de la atención médica en los Estados Unidos y está más allá del control de cualquier compañía de seguros.
Llamé a muchos médicos en la red PPO y todos están diciendo que no aceptan a nuevos pacientes o no tienen ninguna cita inmediata. ¿Qué pasa? ¿De qué sirve este seguro si no puedo usarlo cuando lo necesito?
Ese es el problema general con el cuidado de salud en EEUU, independientemente del seguro que tiene.
Esto está más allá del control de cualquier compañía de seguros.
¿No puede encontrar respuestas a sus preguntas?
Pregunte a nuestros especialistas - Profesionales de seguros con licencia y experiencia en los EEUU